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科(kē)研項目初始倫理(lǐ)審查申請(qǐng)

科(kē)研項目名稱
申辦者（主要(yào)研究者）/承擔科(kē)室
申辦者指定聯系人(rén)/電(diàn)話(huà)/電(diàn)子(zǐ)郵箱
多(duō)中心試驗		口否口是(shì)（提供組長(cháng)單位倫理(lǐ)審查批件(jiàn)）
資金(jīn)來(lái)源		口企業(yè) 口政府口基金(jīn)會(huì) 口國(guó)際組織口院、校(xiào)課題口研究生(shēng)課題口其他(tā)，具體(tǐ)說(shuō)明(míng)：
資助方/基金(jīn)名稱：
研究涉及醫(yī)療技(jì)術(shù)物(wù)品或生(shēng)物(wù)組織樣品		□未涉及研究藥物(wù)名稱： &nbπsp; 試驗藥物(wù)分(fēn)類：進口藥：□是(shì) □否上(shàng)市(shì)藥：□是(shì) □否
		其他(tā)，具體(tǐ)說(shuō)明(míng)：
研究設計(jì) (可(kě)多(duō)選)		□随機(jī)分(fēn)配/抽樣 □分(fēn)層随機(jī)/抽樣 □雙盲 □多(duō)中心試驗 □安慰劑對(duì)照(zhào)組 □治療對(duì)照(zhào)組 □交叉對(duì)照(zhào) □平行(xíng)對(duì)照(zhào) □使用(yòng)組織樣本 □使用(yòng)血液樣本 □使用(yòng)遺傳物(wù)質樣本 □其他(tā)，請(qǐng)說(shuō)明(míng)：
生(shēng)物(wù)學标本采集（可(kě)多(duō)選）		□是(shì) [如(rú)是(shì)，是(shì)否送往國(guó)外(wài)實驗室檢測 □是(shì) □否] □否如(rú)是(shì)，請(qǐng)提供國(guó)際标本出入境證明(míng)材料：
		生(shēng)物(wù)學标本類型（可(kě)多(duō)選）：□血液 □尿液 □組織标本 □其他(tā)，請(qǐng)說(shuō)明(míng)：
受試者		□健康志(zhì)願者 □病人(rén)
		是(shì)否有(yǒu)充足的(de)目标疾病受試者來(lái)源？ □是(shì) □否
弱勢群體(tǐ)		□ 嬰兒(ér)（0～1歲），□ 兒(ér)童/未成年(nián)人(rén)， □孕婦，□急診室患者 □精神/認知(zhī)疾病， □危重疾病患者， □PI或研究人(rén)員(yuán)的(de)學生(shēng) 口福利機(jī)構人(rén)員(yuán)， □教育/經濟地(dì)位低(dī)下(xià)的(de)人(rén)員(yuán)， □囚犯 □其他(tā)，具體(tǐ)說(shuō)明(míng)： &nb±sp; 口不(bù)涉及
		如(rú)研究涉及弱勢群體(tǐ)，說(shuō)明(míng)額外(wài)的(de)保護措施。
預期試驗期限		年(nián) 月(yuè) 日(rì) 至年(nián) 月(yuè) 日(rì)
是(shì)否有(yǒu)補償費(fèi)用(yòng)？		□是(shì) □否（如(rú)是(shì)，請(qǐng)說(shuō)明(míng)補償方式以及數(shù)量）
需提交的(de)文(wén)件(jiàn)
1	研究方案（注明(míng)版本号/版本日(rì)期，研究者簽字）		□是(shì) □否
2	研究者及指導教師(shī)（科(kē)室負責人(rén)）履曆		□是(shì) □否
3	知(zhī)情同意書(shū)（注明(míng)版本号/版本日(rì)期）		□是(shì) □否
4	招募受試者材料（廣告、告知(zhī)信等，如(rú)有(yǒu)請(qǐng)注明(míng)版本号/版本日(rì)期）		□是(shì) □否
5	病曆報(bào)告表（如(rú)需）		□是(shì) □否
6	科(kē)研項目批文(wén)/任務書(shū)（如(rú)有(yǒu)）		□是(shì) □否
7	其它文(wén)件(jiàn)（如(rú)受試者日(rì)記卡和(hé)其他(tā)問(wèn)卷表等）		□是(shì) □否
主要(yào)研究者簽名： ∞; ✔; 日(rì)期：
指導教師(shī)（科(kē)室負責人(rén)）簽名： &nb&sp; φ; 日(rì)期：
科(kē)研科(kē)意見(jiàn)： &nbs÷p; &nbs✘p; 經辦人(rén)：日(rì)期：
倫理(lǐ)委員(yuán)會(huì)受理(lǐ)人(rén)： ≠ &nbs÷p; 日(rì)期：

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