醫(yī)療新技(jì)術(shù)初始倫理(lǐ)審查申請(qǐng)

 申請(qǐng)技(jì)術(shù)全稱  

申辦者/所在科(kē)室

申辦者指定聯系人(rén)/電(diàn)話(huà)/電(diàn)子(zǐ)郵箱

國(guó)內(nèi)外(wài)應用(yòng)情況

國(guó)內(nèi)已應用(yòng)醫(yī)療機(jī)構及應用(yòng)簡介：

國(guó)外(wài)應用(yòng)簡介：

知(zhī)情同意

将以何種形式獲得(de)研究對(duì)象的(de)同意？

□書(shū)面   □口頭

應用(yòng)本技(jì)術(shù)有(yǒu)關的(de)醫(yī)療檢查治療

口免費(fèi)    口部分(fēn)免費(fèi)，具體(tǐ)說(shuō)明(míng)：

口不(bù)免費(fèi)，具體(tǐ)說(shuō)明(míng)：

需提交的(de)文(wén)件(jiàn)

1 

治療技(jì)術(shù)概況及預期效果介紹、治療方案摘要(yào)、主要(yào)流程以及不(bù)良反應防治預案

□是(shì) □否

2 

可(kě)行(xíng)性分(fēn)析報(bào)告

□是(shì) □否

3

患者治療手冊或臨床病例報(bào)告

□是(shì) □否

4  

治療項目介紹及宣傳資料

□是(shì) □否

5  

知(zhī)情同意書(shū)（注明(míng)版本号/版本日(rì)期）

□是(shì) □否

6

所有(yǒu)以前其他(tā)倫理(lǐ)委員(yuán)會(huì)或管理(lǐ)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)研>究項目的(de)審查決定（如(rú)有(yǒu)）

□是(shì) □否

7 

主管部門(mén)負責人(rén)以及主要(yào)實施者醫(yī)師(shī)資格證書(shū)

□是(shì) □否

8

藥品質檢證明(míng)及藥物(wù)供應者生(shēng)産許可(kě)證（如(rú)涉及藥物(wù)為(wèi)主要₩(yào)治療藥物(wù)）

□是(shì) □否

主要(yào)研究者簽名：          &£nbsp;             &'nbsp;             日(rì)期：

科(kē)室負責人(rén)簽名：               &n$bsp;          日(rì)期：

醫(yī)療科(kē)意見(jiàn)：

                &n∏bsp;           &nbs♠p;       經辦人(rén)：          日(rì)期：

倫理(lǐ)委員(yuán)會(huì)受理(lǐ)人(rén)：          & nbsp;           &nbs p;             日(rì)期：