暫停/終止研究報(bào)告

項目名稱

項目來(lái)源

方案版本号/版本日(rì)期

知(zhī)情同意書(shū)版本号/

版本日(rì)期

倫理(lǐ)審查批件(jiàn)号

主要(yào)研究者

一(yī)、一(yī)般信息

研究開(kāi)始日(rì)期：

研究暫停/終止日(rì)期：

二、受試者信息

研究總例數(shù)：

已入組例數(shù)：

完成觀察例數(shù)：

提前退出例數(shù)：

嚴重不(bù)良事(shì)件(jiàn)例數(shù)：

三、暫停/終止研究的(de)原因

四、終止研究的(de)程序

是(shì)否要(yào)求召回已完成研究的(de)受試者進行(xíng)随訪：

是(shì)否通(tōng)知(zhī)在研的(de)受試者研究已經提前終止：若沒有(yǒu)請(qǐng)說(shuō)明(míng)原因

在研受試者是(shì)否提前終止研究：若沒有(yǒu)請(qǐng)說(shuō)明(míng)原因

提前終止研究受試者的(de)後續醫(yī)療與随訪安排：請(qǐng)詳細說(shuō)明(míng)

申請(qǐng)人(rén)簽字

日(rì)期